小型船舶免許取得お申し込み

◆氏名 *

◆フリガナ *

◆性別 *
男女選択しない

◆生年月日 *

◆年齢 *

◆郵便番号

◆現住所(住民票記と同一内容） *

◆連絡先電話番号 *

◆社名　※上記連絡先が会社の場合のみ

◆本籍（都道府県のみ記載） *

受講内容

◆受講種類　*
1級小型船舶操縦士2級小型船舶操縦士進級

◆2級学科講習

◆1級学科講習

◆実技講習

◆国家試験

◆予備身体検査
講習会場で受ける事前提出
　※病院等で受けた方は、身体検査証明書（指定様式）のコピーを提出してください

※受講申込による個人情報は操縦免許証の取得に関して使用いたします。また、次回講習のご案内に使用する場合があります。